Inschrijfformulier

*vul minimaal deze velden in

Naw gegevens

*Achternaam:

*Voorletters:

*Voornaam:

*Geboortedatum:

Geslacht:

BSN nummer (sofinummer):

Beroep:

Adres

*Straatnaam:

*Huisnummer

Huisnummer toev.

*Postcode:

*Woonplaats

Land

Communicatie

*Telefoonnummer

prive:

werk:

mobiel:

Fax:

Email prive:

Email extra

Emailadressen worden alleen gebruikt om met u te communiciren en worden niet aan derden verstrekt.

Tandartsverzekering

*Zorgverzekeraar:

Aanvullend pakket

*Polisnummer:

Huisregels

Om er zeker van de zijn dat wij u goede zorg kunnen aanbieden vragen wij u vriendelijk om onze huisregels te lezen en te accepteren:

Medisch
•	Wij zien patiënten graag minimaal 2 keer per jaar voor controle, tenzij dat anders is afgesproken met de tandarts.
•	Gezien onze extra aandacht voor preventiezorg bij kinderen, vinden wij het belangrijk dat ouders hiervoor hun medewerking verlenen om dit te kunnen realiseren.
Ethisch
•	Als team zullen wij u met respect behandelen en verwachten wij hetzelfde van u.
•	Het is wenselijk dat u kort voor de behandeling niet rookt, geen alcohol drinkt en geen drugs gebruikt.
Financieel
•	Als u geen aanvullende tandverzekering heeft, kunnen wij de rekening helaas niet indienen bij uw zorgverzekeraar. Wij vragen u om deze dus gelijk na uw behandeling aan de balie te betalen.

Ik accepteer de huisregels

Bezoekadres: