Adres | Velperweg 138, 6824 HN Arnhem | 026-3614731 | contact@tandarts-in-arnhem.nl AFSPRAAK MAKEN

Inschrijfformulier

*vul minimaal deze velden in
Naw gegevens
*Achternaam:

*Voorletters:

*Voornaam:

*Geboortedatum:

Geslacht:

*BSN nummer (sofinummer):

Beroep:

Adres
*Straatnaam:

*Huisnummer

Huisnummer toev.

*Postcode:

*Woonplaats

Land

Communicatie
*Telefoonnummer
prive:

werk:

mobiel:

Fax:

*Email prive:

Email extra

 
Emailadressen worden alleen gebruikt om met u te communiciren en worden niet aan derden verstrekt.

Tandartsverzekering
*Zorgverzekeraar:

Aanvullend pakket

*Polisnummer:

Huisregels
Om er zeker van de zijn dat wij u goede zorg kunnen aanbieden vragen wij u vriendelijk om onze huisregels te lezen en te accepteren:

Medisch
Wij zien patiënten graag minimaal 2 keer per jaar voor controle, tenzij dat anders is afgesproken met de tandarts.
Gezien onze extra aandacht voor preventiezorg bij kinderen, vinden wij het belangrijk dat ouders hiervoor hun medewerking verlenen om dit te kunnen realiseren.
Ethisch
Als team zullen wij u met respect behandelen en verwachten wij hetzelfde van u.
Het is wenselijk dat u kort voor de behandeling niet rookt, geen alcohol drinkt en geen drugs gebruikt.
Financieel
Als u geen aanvullende tandverzekering heeft, kunnen wij de rekening helaas niet indienen bij uw zorgverzekeraar. Wij vragen u om deze dus gelijk na uw behandeling aan de balie te betalen.

  
Ik accepteer de huisregels