Adres | Velperweg 138, 6824 HN Arnhem | 026-3614731 | contact@tandarts-in-arnhem.nl AFSPRAAK MAKEN

Gezondheidsvragenlijst

*vul minimaal deze velden in

*Achternaam:

*Voorletters:

*Voornaam:

Geslacht:

*Geboortedatum:

*Postcode:

*Straatnaam:

*Huisnummer

Huisnummer toev.

*Woonplaats

Telefoonnummer
*prive:

werk:

Email:

Beroep:

Huisarts:

Specialist:

1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pecris)?
*
2. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
*
3. Heeft u een hoge bloeddruk?
*
4. Heeft u last van hyperventileren?
*
5. Heeft u last van hartzwakte?
*
6. Heeft u een hart- of hartinfarct gehad (CVA)?
*
7. Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
*
8. Heeft u een hartgeruis of hartklepgebrek?
*
9. Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep?
*
10. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?
*
11. Heeft u reuma, artrose, artritus?
*
12. Heeft u astma?
*
13. Heeft u longproblemen?
*
14. Heeft u suikerziekte?
*
15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
*
16. Heeft u een leverziekte (bijv. Hepatitis A,B,C )
*
17. Heeft u een chronische nierziekte?
*
18. Heeft u chronische maag-darmklachten?
*
19. Heeft u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
*
20. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
*
21. Loopt u bij de trombosedienst?
*
22. Heeft u een Kwaadaardige ziekte?
*
23. Wordt u bestraald voor een tumor?
*
24. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
*
25. Heeft u AIDS?
*
26. Heeft u wel eens een abnormale reactie op een verdoving gehad?
*
27. Rookt u? Zo ja, hoeveel
*
28. (Vrouwen) Bent u momenteel zwanger?
*
29. Bent u overgevoelig (allergisch) voor één of meer van de volgende middelen?
Verdovingsvloeistof
Aspirine
Peniciline
Andere middelen
Zo ja, welke
30. Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja,welke en waarvoor?
*
31. Is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden?
*
32. Heeft u partiële of volledige prothese?
*
33. Loopt u bij de parodontoloog?
*

Tevens geef ik bij deze toestemming dat Praktijk voor Tandheelkunde Welkom contact mag opnemen met mijn huisarts voor het opvragen van benodigde gegevens en/of mijn gegevens mag delen met medisch specialisten bij doorverwijzingen.