*vul minimaal deze velden in
1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pecris)?
2. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
3. Heeft u een hoge bloeddruk?
4. Heeft u last van hyperventileren?
5. Heeft u last van hartzwakte?
6. Heeft u een hart- of hartinfarct gehad (CVA)?
7. Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
8. Heeft u een hartgeruis of hartklepgebrek?
9. Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep?
10. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?
11. Heeft u reuma, artrose, artritus?
13. Heeft u longproblemen?
14. Heeft u suikerziekte?
15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
16. Heeft u een leverziekte (bijv. Hepatitis A,B,C )
17. Heeft u een chronische nierziekte?
18. Heeft u chronische maag-darmklachten?
19. Heeft u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
20. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
21. Loopt u bij de trombosedienst?
22. Heeft u een Kwaadaardige ziekte?
23. Wordt u bestraald voor een tumor?
24. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
26. Heeft u wel eens een abnormale reactie op een verdoving gehad?
28. (Vrouwen) Bent u momenteel zwanger?
29. Bent u overgevoelig (allergisch) voor één of meer van de volgende middelen?
30. Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja,welke en waarvoor?
31. Is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden?
32. Heeft u partiële of volledige prothese?
33. Loopt u bij de parodontoloog?
